Minister: Palliativ Sedering må ikke gives for at fremskynde døden

Døende patienters øgede muligheder for at bestemme over egen behandling omfatter ikke det konkrete valg af medicinering, fastslår sundhedsministeren. Læger vil få klarere retningslinjer for, hvornår palliativ sedering kan gives, og i udkastet til ny vejledning handler det tydeligvis ikke om dødshjælp, men om smertelindring – og det på trods af politiske udmeldinger, som har antydet et ønske om at åbne for brugen af palliation til fremskyndelse af døden.

Af Filip Graugaard Esmarch

I de kommende ændringer af patienters selvbestemmelsesret ved livets afslutning er det kun patienternes mulighed for fravalg af behandling, der ændres ved lov – ikke deres mulighed for at tilvælge en medicinsk behandling, eksempelvis i form af palliativ sedering. Det vil altså fortsat være op til en lægelig vurdering, hvilken form for smertelindrende og potentielt livsforkortende behandling, der eventuelt skal gives.

Dette slår sundhedsminister Ellen Trane Nørby fast i et svar til Kristendemokraterne, efter at partiet havde anmodet om en præcisering.

”Som kommentar til Kristendemokraternes bekymring om brugen af palliativ sedering (...) kan jeg oplyse, at palliativ sedering, hvor bevidsthedsniveauet hos patienten reduceres så meget, at muligheden for kommunikation med patienten er stærkt reduceret eller helt ophørt, kun må anvendes i forhold til patienter, som både er uafvendeligt døende og svært lidende på grund af fysiske eller psykiske symptomer, der ikke har kunnet lindres på anden måde,” skriver hun.

Når det omvendt handler om behandlingsafbrydelse med døden til følge, understreger ministeren – i en kommentar til en anden henvendelse – at det aktuelle lovforslag ikke indebærer nogen risiko for, at man som læge kan tvinges til at foretage sig noget, der måtte stride imod ens etiske overbevisning.

”Det kan ikke kan udelukkes, at det vil stride imod nogle sundhedspersoners etiske opfattelse af sundhedspersoners forpligtelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed som led i deres virksomhed, at skulle afbryde behandlingen af en ikke-uafvendeligt døende og habil patient, som ønsker dette, hvis sundhedspersonen vurderer, at afbrydelsen vil medføre, at patienten afgår ved døden umiddelbart derefter,” skriver Ellen Trane Nørby.

Ifølge lovforslaget vil lægen dog i en sådan situation være forpligtet til at henvise patienten til en læge, som kan efterkomme patientens ønske og dermed sikre, at patienten kan udøve sin ret til selvbestemmelse.

NØDVENDIGE PRÆCISERINGER

Kristendemokraternes formand, Stig Grenov, var i sin henvendelse til ministeren utilfreds med, at hun ikke på noget tidspunkt havde forholdt til direkte til en udtalelse fremført af Socialdemokratiets sundhedsordfører, Flemming Møller Mortensen, som beskriver et scenarium, hvor ”sovemedicin” tilsyneladende gives for at fremskynde døden:

”Når lægen siger, du skal dø inden for nogle uger, så skal det være en mulighed at fjerne medicin, mad og drikkevarer og give sovemedicin, så man sover stille og roligt ind i døden,” citerer DR ordføreren for at sige.

I sit svar kommenterer Ellen Trane Nørby fortsat ikke Flemming Møller Mortensens udtalelse direkte. Men hun understreger, at det aktuelle lovforslag ganske vist styrker patienters ret til at fravælge behandling, men ikke deres ret til at tilvælge en bestemt behandling. Derimod er der af hensyn til selve det lægefaglige arbejde brug for en nærmere afklaring af, hvornår palliativ sedering kan gives.

”Den brede politiske aftale (…) indeholder et element, der kræver, at sundhedspersoner, som behandler patienter, hvis død er nært forestående, ikke er i tvivl om, at de vil kunne give disse patienter den medikamentelle palliation, som er nødvendig. [Dette] element reguleres ikke med lovforslaget. Men det gør ikke elementet mindre væsentligt,” skriver ministeren og uddyber:

”Regeringen og samtlige partier i Folketinget finder det nemlig helt afgørende at skabe klarhed om mulighederne for at lindre en uafvendeligt døende patients tilstand ved at give de nødvendige smertestillende, beroligende eller lignende midler, selvom dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet – som det hedder i sundhedslovens § 25, stk. 3. (…)”

PERIODISK OG KONTINUERLIG PALLIATION

Styrelsen for Patientsikkerhed udsendte derfor i november et udkast til en revideret og mere omfattende vejledning om medikamentel palliation i terminalfasen. Heri er noget af det nye – set i forhold til den nuværende vejledning fra 2002 – at der skelnes tydeligere mellem henholdsvis periodisk og kontinuerlig palliativ sedering.

I udkastet åbnes der for, at periodisk sedering kan gives til en uafvendeligt døende patient. I den sammenhæng defineres ”uafvendeligt døende” som ”en patient, hvor døden efter et lægeligt skøn med stor sandsynlighed forventes at indtræde inden for dage til uger trods anvendelse af behandlingsmuligheder, der er mulige ud fra den tilgængelige viden om grundsygdommen og dens eventuelle følgetilstande” (punkt 2).

Derimod gælder det fortsat, at en kontinuerlig og dermed afsluttende palliativ sedering som udgangspunkt fortsat kun kan gives, hvis ”døden med stor sikkerhed forventes inden for kort tid (timer til få døgn)” (punkt 7.3.1). Samtidig fremgår det dog, at dette kan fraviges i meget sjældne tilfælde, hvor kontinuerlig palliativ sedering må anses for påkrævet for at hindre ubærlige lidelser hos patienten (punkt 7.3.2).

Kriterierne bliver på den måde mere præcise. Men der er vel at mærke ikke lagt op til, at en egentlig livsforkortende behandling skal kunne gives på et tidligere tidspunkt i sygdomsforløbet, med mindre det skønnes nødvendigt. Og i udkastet til ny vejledning hedder det da også, at der ”ikke må sederes dybere, dvs. patientens bevidsthedsniveau må ikke sænkes mere, end det er tilstrækkeligt til at lindre patientens lidelser” (punkt 7.3.2).

RISIKO FOR UKLARHEDER OM DØDSÅRSAG

På nogle punkter kunne vejledningen dog med fordel gøres endnu mere præcis. Det har Etisk Råd påpeget i sit høringssvar fra december.

”Det Etiske Råd finder det væsentligt, at det er muligt at skelne klart mellem aktiv dødshjælp og de patientforløb med palliativ sedering, hvor patienten dør under forløbet, uden at det kan betragtes som aktiv dødshjælp. For nogle medlemmer af rådet har en overvejelse i forlængelse heraf været, om udkastet til vejledningen i tilstrækkelig grad respekterer nødvendigheden af, at denne sondring kan opretholdes i de enkelte tilfælde, og derved sikrer de sundhedsfagliges retsstilling tilstrækkeligt godt,” skriver formand Gorm Greisen på vegne af rådet.

Et godt eksempel på dette er en situation, ”hvor en patient gives palliativ sedering i så lang tid

uden at få tilført ernæring og væske, at patienten snarere må siges at dø af sult og/eller væskemangel end af sin sygdom”. I realiteten kan patienten på den måde siges at modtage en aktiv hjælp til at sulte eller tørste sig ihjel.

”Et stort flertal af Det Etiske Råds medlemmer anbefaler i forlængelse heraf, at det præciseres i vejledningen, at en patient ikke må udsættes for palliativ sedering uden at få tilført væske og ernæring i så lang tid, at der kan opstå reel tvivl om, hvorvidt patienten er død af sin sygdom eller af sult/tørst,” skriver Gorm Greisen.

Der er ikke angivet nogen ikrafttrædelsesdato for den nye vejledning, men som nævnt følges den ad med det aktuelle forslag om ændring af Sundhedsloven. Lovforslaget skal andenbehandles af Folketinget den 15. marts.

LINKS TIL DOKUMENTER


Palliativ sedering skal ikke være en patientrettighed

Kristendemokraternes Stig Grenov deler Kristelig Lægeforeninings synspunkt om, at bindende aftaler om brug af palliativ sedering ikke skal kunne indgå i et behandlingstestamente.

Forkortelse af livet må aldrig være et mål med behandlingen, pointerer den nuværende og to tidligere formænd for Kristelig Lægeforening i den topaktuelle debat om døende patienters udvidede adgang til palliativ sedering. Efter alt at dømme er der risiko for, at læger i realiteten vil kunne forpligtes til medvirken i aktiv dødshjælp.

Kristelig Lægeforenings formand, Anne Bodilsen, har i fællesskab med to af sine forgængere på formandsposten været i skriftlig dialog med sundhedsministeren og Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg. Her har de tre gjort opmærksom på foreningens synspunkter i forbindelse med en aktuel ændring af sundhedslovens bestemmelser omkring dødshjælp.

Ifølge en politisk aftale blandt alle Folketingets partier skal reglerne om patienters selvbestemmelsesret ved livets afslutning ændres, sådan at retten til – med Sundhedsministeriets formulering – at ”vælge livet fra” bliver øget, både med hensyn til fravalg af behandling og med hensyn til palliativ sedering. Dette skal blandt andet ske ved en opdatering af vejledningen om medikamentel palliation og ved at ændre livstestamenteordningen til en behandlingstestamenteordning, som giver øgede muligheder for forhåndstilkendegivelse af, hvad man ønsker som patient.

Som en reaktion på udkastet til lovændring, som blev sendt ud september, sendte de tre KLF-repræsentanter i begyndelsen af november et brev til ministeren og Sundhedsudvalget. Afsenderne er ud over Anne Bodilsen også Ellen Kappelgaard, som er tidligere medlem af Det Etiske Råd, og Hans Holmsgaard, som er initiativtager til Omsorg indtil døden, der er bredere anlagt netværk imod aktiv dødshjælp.

BEHOV FOR KLARIFICERING

Fra politisk hold er der lagt op til, at hvis en patient ud fra en lægelig vurdering har mindre end et par måneder tilbage at leve i, skal palliativ sedering i visse tilfælde kunne tilvælges af patienten som en udvej fra et liv i kraftige smerter. I den sammenhæng mener de tre KLF’ere, at det er yderst vigtigt at være opmærksom på, hvornår palliativ sedering i realiteten bliver til aktiv dødshjælp.

”Vi er enige i, at patienten efter grundig information skal have lov til at fravælge behandling (og også mad og drikke); men vi må stædigt fastholde, at enhver aktiv behandling inklusive indgift af medicin – og altså også sovemedicin med det formål at fremskynde døden – er aktiv dødshjælp. Vi mener endvidere, at palliativ sedering kun bør anvendes i få udvalgte terminale tilfælde, hvor patienten er uafvendeligt døende, og hvor det ikke har været muligt at smertedække tilstrækkeligt på anden vis,” skriver de i brevet til sundhedsministeren og fortsætter:

”Vi håber, at du i den videre bearbejdning af lovforslaget vil være med til at få dette klarificeret meget tydeligt, så man ikke lister aktiv dødshjælp ind ad bagdøren. Vi har noteret os, at der i bemærkningerne til lovforslaget i slutningen af punkt 1.1 står: ’Det er vigtigt at understrege, at regeringen ikke med forslaget legaliserer aktiv dødshjælp’, og vi sætter vores lid til, at dette står til troende."

MINISTER ERKLÆRER SIG ENIG

Efter at selve lovforslaget den 24. november blev førstebehandlet af Folketinget og sendt til yderligere behandling i Sundheds- og Ældreudvalget, bad udvalgsformand Lisselott Blixt (DF) ministeren om at kommentere henvendelsen fra Bodilsen, Kappelgaard og Holmsgaard.

I svaret, som en fuldmægtig i ministeriet har formuleret på vegne af Ellen Trane Nørby, slår sundhedsministeren fast, at ”formålet med brug af palliativ sedering ikke er at slå ihjel, men derimod at lindre mod stærke smerter i livets afsluttende fase”.

”Jeg vil i denne forbindelse gerne erklære mig enig med Hans Holmgaard m.fl., når de påpeger, at palliativ sedering kun må anvendes i forhold til patienter, som både er uafvendeligt døende og svært lidende på grund af fysiske eller psykiske symptomer, der ikke har kunnet lindres på anden måde,” uddybes det i ministersvaret.

MEDICIN AT SOVE IND PÅ

Herefter sendte repræsentanterne fra Kristelig Lægeforening og Omsorg indtil døden i slutningen af december et nyt brev til sundhedsministeren og Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg:

”Vi glæder os også over ministerens ord: ’Formålet med brug af palliativ sedering er ikke at slå ihjel’,” bemærker de og udtrykker samtidig en fortsat bekymring om, hvorvidt denne væsentlige pointe i sidste ende vil blive tilstrækkelig klart formidlet.

Som et konkret eksempel på, at det i den politiske debat ikke altid står så klart, at døden ikke kan være et mål, citerer de Socialdemokratiets sundhedsordfører, Flemming Møller Mortensen:

”Når lægen siger, du skal dø inden for nogle uger, så skal det være en mulighed at fjerne medicin, mad og drikkevarer og give sovemedicin, så man sover stille og roligt ind i døden,” siger ordføreren til DR, hvilket får Anne Bodilsen, Ellen Kappelgaard og Hans Holmsgaard til at pointere:

”Når det kommer til at give ’sovemedicin, så man sover stille og roligt ind i døden’ – og altså ikke for at behandle søvnbesvær – så er der tale om en aktiv handling med det formål at fremkalde døden. Her mener vi, at det meget klart bør fremgå af loven, at enhver form for medicin kun må anvendes med den intention at behandle symptomer og ikke til at afslutte livet. I enkelte tilfælde kan det være en acceptabel bivirkning ved behandlingen, at livet afkortes; men det må aldrig være målet med behandlingen.”

KAN PÅLÆGGES AKTIV DØDSHJÆLP

Samtidig sætter de tre det stort spørgsmålstegn ved, om palliativ sedering bør gøres til en patientrettighed i forbindelse med en påtænkt indføring af et juridisk bindende behandlingstestamente.

”Hvis man giver nogle en rettighed til en behandling, så pålægger man også andre en pligt til at give behandlingen. Hvis man eksempelvis gør palliativ sedering til en patientrettighed, så pålægger man lægen en pligt til at give den. Derfor må bør man også overveje ganske nøje, om ønsket om palliativ sedering skal indgå i behandlingstestamentet, som jo påtænkes gjort bindende for lægen. Vi mener ikke, at det skal indgå. Dette vil også kræve en meget omfattende definition af, i hvilke situationer man skulle have denne rettighed,” skriver de til sundhedsministeren og slutter:

”En meget vigtig pointe er, at man skal kunne sige nej tak til en behandling, men ikke kræve en behandling. Vi er derfor også meget glade for, at sundhedsministeren i et brev til os den 10-10-17 skriver: ’Derimod vil man fortsat ikke kunne kræve en behandling, som ikke er lægefagligt begrundet. Dette bør også klart fremgå af loven. Man skal ikke kunne tvinge en læge til at give en behandling, som han eller hun ikke finder indiceret!”

OPBAKNING FRA KD

I et brev fra Kristendemokraterne afsendt til Sundhedsudvalget den 3. januar bakker partiets landsformand, Stig Grenov, op om de synspunkter, Anne Bodilsen, Ellen Kappelgaard og Hans Holmsgaard har udtrykt.

”Vi har i Kristendemokraterne med voksende bekymring fulgt diskussionen om den politiske aftale af 6/9 2017, den efterfølgende behandling af L99 og senest udvekslingen af synspunkter mellem Kristelig Lægeforening og sundhedsminister Ellen Trane Nørby,” indleder han og henviser til førnævnte citat fra Socialdemokratiets ordfører, Flemming Møller Mortensen (FMM):

”Det er utilfredsstillende, at ministeren i sit svar af 18/12 2017 vedrørende henvendelsen fra Kristelig Lægeforening ikke klart tager stilling til, om et behandlingsforløb som det, FMM har beskrevet i pressen, i lovens forstand må siges at være aktiv dødshjælp, eller om behandlingsforløbet ifølge ministeren af juridiske eller andre grunde ikke nødvendigvis skal karakteriseres som sådan,” skriver Stig Grenov.

Han kommer med en kraftig opfordring til ministeren om at afklare dette i den fortsatte behandling af lovforslaget. Efter Kristendemokraternes opfattelse bør det absolut ikke være muligt at ”give sovemedicin, så man sover stille og roligt ind i døden”, når patienten kan smertedækkes uden brug af medikamentel palliation.

”Hvis denne behandling juridisk set ikke vurderes at være aktiv dødshjælp (og dermed er forbudt), vil jeg opfordre til, at det på anden vis sikres, at den type behandling ikke lovliggøres i Danmark. Under alle omstændigheder vil jeg opfordre til, at der stilles et ændringsforslag til L99, hvori det sikres, at bindende aftaler om brug af palliativ sedering ikke vil kunne indgå i et behandlingstestamente, idet man skal fastholde at palliativ sedering kun bør anvendes efter en lægelig vurdering i situationen og udelukkende i få udvalgte terminale tilfælde (…),” skriver Stig Grenov og opsummerer:

”I KD håber vi meget, at Folketinget vil afvise behandlinger som den, der er beskrevet som af FMM, og i det hele taget vil fastholde, at Danmark ikke skal indføre nogen form for aktiv dødshjælp.”

Sundhedsudvalget har bedt sundhedsministeren kommentere henvendelsen fra Kristendemokraterne, men ministerens svar foreligger endnu ikke. Ifølge tidsplanen for Sundhedsudvalgets behandling af lovforslaget er fristen for svar på spørgsmål den 9. februar, hvorefter der den 20. februar skal være en politisk drøftelse, og en uge senere skal udvalget aflevere en betænkning.

Filip

Find de foreløbige dokumenter i sagen, inklusiv brevet fra Kristendemokraterne til Folketingets Sundheds- og Ældreudvalg, på siden her.


KLF-årsmøde med John Wyatt i oktober 2018

I 2018 er der verdenskongres i regi af International Christian Medical & Dental Association (se icmda2018.org). Det ligger i uge 34, altså i slutningen af august. Og Kristelig Lægeforenings bestyrelse ønsker at bakke op om, at vi fra Danmark kommer så mange som muligt af sted til verdenskongres i Indien!

Derfor ligger vores eget årsmøde ikke som vanligt i den første af weekend i september – i stedet venter vi til den 5. til 7. oktober. Vi har været glade for at være på Børkop Højskole de seneste par år, men i 2018 vender vi tilbage Danhostel i Svendborg, hvor vi også holdt årsmøde i 2015.

Og så er det med stor glæde og forventning, at vi kan fortælle, at John Wyatt fra University College London har sagt ja til at være vores hovedtaler i den weekend. Han er professor i sundhedsetik og perinatlogi. I sit medicinske arbejde har han bidraget med viden om, hvordan man bedst muligt hjælper kritisk syge nyfødte, men gennem de seneste mange år har han især koncentreret sig om undervisning og forskning i de etiske dilemmaer, lægevidenskabens fremskridt medfører.

I KLF’s britiske søsterforening, Christian Medical Fellowship, er John Wyatt aktiv som formand for foreningens Medical Study Group. Han er ikke mindst kendt for sine bøger, blandt andet ”Matters of life and death”, hvis første udgave i en anmeldelse i bladet Nucleus, januar 1999 blev anbefalet som ”essentiel læsning og en fremragende ressource for alle kristne læger”.

Vi vender naturligvis tilbage med mange flere informationer om årsmødet den 5.-7. oktober 2018 – men der er altså al mulig grund til at reservere weekenden allerede nu.


Jørgen Grønbæk 1922-2017

Jørgen Grønbæk fotograferet i 2007 (foto: Kristian Kristensen)

Af Karen Nielsen

Jørgen Grønbæk startede sit arbejdsliv i landbruget og blev senere uddannet mejerist, inden han startede på medicinstudiet. Han var i mange år praktiserende læge i Højslev ved Skive sammen med Torben Poulsen og Torben Roulund, og efter salg af praksis rejse han rundt til vikariater i Danmark og Sverige.

Jørgen Grønbæk var aktiv i medicinerkredsen i Århus og gennem sine lægeår og efter sin pensionering aktiv i Kristelig Lægeforening. Jeg husker ham med festlige små optrin på jysk til festaftner på årsmøder, sidst med violinen ved et årsmøde i Svendborg for et par år siden. Han var redaktør af Serpens Aeneus og ansvarshavende redaktør af festskriftet til KLF’s 100 års jubilæum.

Grønbæk havde en levende interesse for studenterne i foreningen og lagde ofte bil til et par studenter til møderne. Han var også meget optaget af vores søsterforening i Serbien.

Han var på mange områder forud for sin tid. Havde vindmølle ved klinikken og støjvold uden for klinikken, længe før det blev moderne. Han bevarede en levende interesse for nye ting.

Jørgen Grønbæk sov stille ind på Hospice Limfjord den 28. juni 2017, ikke længe efter sin 95 års fødselsdag, omgivet af sine tre børn og svigerbørn.

Æret være Grønbæks minde.